Поведенческая терапия

Поведенческая терапия

МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ ДЛЯ ДЕТЕЙ

Для лечения детей с поведенческими, психическими и эмоциональными расстрой­ствами, а также с отставанием в психическом развитии разработано много методов. Их объединяет общая цель — избавление детей от имеющихся у них симптомов и достижение продвижения в их развитии.

В различных вариантах для детей пригод­ны все методы, способные улучшить их жизнь. Большинство предлагаемых для взрослых форм психотерапии (см. главу 4) применяется и в детском возрасте. Точно так же и медикаментозная терапия (см. главу 5) применяется при лечении различ­ных психических расстройств у детей. Хотя методы психотерапевтического и психо­фармакологического лечения рассматриваются в различных разделах руководств по психиатрии, на практике медикаментозное лечение и психотерапия чаще применя­ются совместно.

Различия в психотерапии детей и взрослых

Несмотря на то что при психотерапии детей и взрослых применяются любые мето­ды, способные уменьшить их страдания и разрешить их проблемы, неизбежно и раз­личие между взрослой и детской психотерапией. Так, мотивация к лечению играет у детей незначительную роль — ведь в большинстве случаев взрослые сами прини­мают решение о лечении, тогда как дети принуждены подчиняться мнению автори­тетных для них персон, которые и направляют в клинику. Целью лечения также должна быть оптимизация общения ребенка с родителями и учителями. Некоторые дети во время лечения испытывают чувство гнева и/или вины, и у них может насту­пить ухудшение.

Имеется существенное различие и в значении роли психотерапевта. При психо­динамической терапии взрослых (см. главу 4) психотерапевт должен проявлять в своих отношениях с пациентом значительно большую сдержанность, чем при рабо­те с детьми. В поведенческой психотерапии детский психотерапевт должен про­являть большую, чем при лечении взрослых, активность.

Отношения между психотерапевтом и родителями Родители всегда принимают участие в лечении, даже если это не только семейная психотерапия, в которой участвуют все родственники, но и единичная, индивиду­альная психотерапия. Если речь идет о маленьких детях, то психотерапевт работает с ребенком в присутствии одного из родителей и иногда обращается то к одному, то к другому. Родители оказывают помощь психотерапевту, если возникает потреб­ность что-либо разъяснить ребенку. Главная задача детского психотерапевта состо­ит в том, чтобы объяснить родителям особенности поведения их ребенка и помочь ребенку понять чувства и беспокойство родителей.

У очень маленьких детей психотерапевтическое лечение ограничивается обсуждением проблем ребенка с родителями. При лечении страхов у детей дош­кольного возраста психотерапевт должен обучить мать тому, как она должна вос­принимать повышенную впечатлительность ребенка и реагировать на его просьбы и потребности. При поведенческой проблематике у детей более старшего возраста психотерапевт должен взаимодействовать с родителями для того, чтобы по воз­можности установить большую близость между родителями и детьми, улучшив методы воспитания.

Часто психотерапевт вместе с родителями обсуждает возможности для перемены окружения и, быть может, перевода в ребенка в другую школу. Если ребенок болез­ненно реагирует на события из жизни родителей (депрессии у взрослых, развод, наркомания или алкоголизм), психотерапевт должен обратиться за разъяснениями к взрослым, дать им соответствующий совет и указать организацию, которая могла бы оказать им помощь.

В семейной психотерапии (см. стр. 89) принимают участие родители и дети (включая сестер и братьев), и их проблемы обсуждаются при интерактивном взаи­модействии.

0 ИСТОРИЯ ШКОЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Большинство детей с психическими или эмоциональными расстройствами имеют в школе поведенческие проблемы или проблемы, связанные с успеваемостью. Поэтому диагност должен получить от родителей и педагогов соответствующую возрасту ребенка информацию следующего характера:

Родители и ребенок

• Как реагировал ребенок на свои первые дни пребывания в школе? Не было ли у него проблем, связанных с расставанием с родителями?

• Были ли у него расстройства в виде страха перед школой или прогулов?

• Часто ли приходилось менять школу, в которой обучается ребенок?

• Успеваемость ребенка в школе стабильна или отличается выраженной неустойчи­востью?

• Какие неприятности и трудности испытывает ребенок в школе?

• Какие школьные дисциплины для него любимые (предпочтительные)? От каких уроков он упорно уклоняется и почему?

• Испытывает ли он неприязнь к кому-либо из учителей?

• Соответствует ли школа или работающие в настоящее время учителя потребностям ребенка?

• Какое представление о школе у родителей ребенка и как они сравнивают школь­ную историю ребенка со своим собственным школьным опытом?

• Оставался ли ребенок на второй год? Какой это был класс?

Учитель и ребенок

• С точки зрения учителя ребенок:

— задиристый,

— послушный,

— легко возбудимый,

— беспокойный,

— умный не по годам,

— легкоранимый,

— популярный «прирожденный лидер»,

— ведомый,

— «козел отпущения»,

— незрелый, впечатлительный, чувствительный,

— необщительный,

— упорядоченный,

— гиперактивный,

— прямодушный, прямолинейный,

— пугливый,

— неповоротливый, неуклюжий,

— капризный.

• Имеет ли ребенок трудности при обучении? По каким предметам?

• Бывает, что он спит или мечтает на уроках?

• Каковы его взаимоотношения с другими детьми?

• Каковы сильные и слабые стороны познавательных способностей ребенка?

• Умеет ли ребенок работать самостоятельно?

• По каким предметам ребенок делает успехи и по каким успевает плохо? Назовите предметы, в изучении которых ребенок проявляет активное участие?

• Много ли учителей у ребенка? Кто они? Имеются ли у ребенка определенные при­страстия или предубеждения в отношении учителей?

• Получает ли ребенок удовольствие от путешествий и спорта или стремится избе­жать этого?

• Проявляет ли ребенок исключительную активность? В чем?

• Произошли ли изменения характера или поведения ребенка в связи с дисципли­ной в школе?

• Является ли сильно выраженным непостоянство интереса ребенка к обучению в школе?

• Осуществляются ли в школе меры безопасности? Каково окружение школы?

• Школа, в которой обучается ребенок, общественная или частная? Обучаются ли девочки и мальчики совместно или раздельно?

Отношения между психотерапевтом и ребенком Кроме родительского участия в лечении детей необходимы максимальные усилия психотерапевтов для установления доверительных отношений с детьми и их откро­венности. Полученные психотерапевтом доверительные сведения не должны без разрешения детей передаваться родителям и другим лицам. Особенно важно заве­рить о конфиденциальности полученных сведений детей старшего возраста (если это не представляет опасности для них самих или окружающих). Кроме того, детям следует разъяснить, что психотерапевт не намерен их наказывать или принуждать к примерному поведению.

Психотерапевт обычно представляется ребенку образцом родителей или учите­ля. В жизни ребенка психотерапевт играет существенно более важную роль, чем при лечении взрослых.

Использование игр

В игровой терапии психотерапевт приобретает «символическое» средство, которое может ему «рассказать», в чем ребенок нуждается и как ориентироваться в его про­блемах. Куклы, представляющие различных взрослых, игрушки, коллективные игры и средства для рисования, которые использует психотерапевт, помогают ему озна­комиться с проблемами детей в различных ситуациях и способствуют успеху тера­пии. Иногда с помощью кукол ребенок представляет сцены сексуального насилия, которые он затрудняется передать словами.

В одном из случаев ребенок, испытывающий агрессивное чувство ревности, взял в руки игрушечного льва и сказал, что лев хочет съесть его маленькую сестричку. При выработке нового поведения часто используется ситуация, когда ребенок учит куклу тому, как надо себя вести, выполняя роль лектора и наставника. Ребенок идентифицирует себя с различными куклами или фигурами, с помощью красок или цветных карандашей ребенок может нарисовать воображаемые фигуры и придумать о них истории, в которых приписывает этим изображениям собственные страхи и конфликты. Описание историй играет важную роль в репертуаре большинства детей и предлагаемая ими фабула высвобождает желания и фантазии ребенка, имеющие важное значение для психодинамически ориентированной психотерапии.

Психотерапевты, использующие эту технику, не только судят о трудностях и про­блемах ребенка, которые он изображает в рисунках и отражает в описаниях нарисо­ванного, но и применяют ее для разработки методов преодоления этих проблем. Так, семилетний Пауль Т. изобразил маленького мальчика, побеждающего громадного динозавра. Психотерапевт, увидев этот рисунок, подумал, что на нем ребенок изо­бразил самого себя маленьким и слабым, потому что испытывает страх. Он спросил Пауля, чем испуган этот маленький мальчик, изображенный на рисунке. Затем пси­хотерапевт предложил Паулю в качестве игры нарисовать картину, на которой дино­завр изображен в качестве домашнего животного, которое мальчик принимает в своем доме. При этом он говорил о том, что Пауль раньше иногда испытывал силь­ный страх, но что теперь он сможет преодолеть вызывающие страх ситуации.

Поддерживающая психотерапия

Так же как и у взрослых (см. главу 4), поддерживающая терапия у детей с чрезмер­но выраженной эмоциональностью повышает их самооценку и помогает преодолеть неприятные для них события без болезненной процедуры психоанализа. Ее цель — восстановление у ребенка способности к активной деятельности. Психотерапевт помогает советами и рекомендациями найти решение определенных проблем. Часто роль психотерапевта состоит в том, чтобы поделиться с ребенком и его родственни­ками опытом по преодолению этих трудностей и открыть возможности разрешения конфликтов.

К этому большому разделу психотерапии относится и срочное кратковременное вмешательство при кризисных состояниях, например в таких ситуациях, как прео­доление реакции ребенка на развод родителей, предстоящую операцию и другие травматизирующие психику ребенка переживания.

Психодинамическая психотерапия

Длительная (год и более) или кратковременная (от 3 до 6 месяцев) психодинамиче­ская психотерапия часто используется при лечении как взрослых, так и детей воз­расте.

В главе 4 описывается этот метод производного психоанализа, с помощью которого раскрываются неосознанные (подсознательные) конфликты детей и таким образом разрешается их проблема. Психотерапевт помогает ребенку распознать и осознать такие возникшие у них чувства, как гнев или страх, которые неосознанно могут вызывать у них деструктивное поведение.

«Собака на этой картине лает на других собак, чтобы они не подумали, что она сама их боится». «Быть может, причина драк, которые ты учиняешь в школе, твой собственный страх?» — говорит психолог, рассматривая рисунок ребенка. Такой терапевтический процесс развивает у маленького пациента способность анализиро­вать свое поведение, помогает осмыслить свое отношение к сверстникам и понять, что их отношение к нему является ответом на его действия. Для ребенка появляет­ся возможность заменить словами импульсивное внешнее реагирование.

Поведенческая психотерапия, или

когнитивно-поведенческая психотерапия

Поведенческая психотерапия направлена на непосредственное и прямое изменение определенного типа поведения. Специалист в области поведенческой психотерапии не исследует детальным образом события, которые в прошлом были причиной или могли вызвать проблематичное поведение. Так же как и другие терапевтические формы, этот метод направлен на разрешение конкретной проблемы.

Как это изложено в главе 4, поведенческая психотерапия использует ряд прие­мов для изменения проблематичного поведения и оказывает помощь в создании новых образцов поведения. Техника поведенческой психотерапии используется для детей с приступами агрессии или склонных к применению различных психоактив­ных веществ, помогает им изменить свои привычки, преодолеть или научить кон­тролировать возникающие у них страхи, фобии и застенчивость, способствует уста­новлению контроля за мочеиспусканием, учит преодолевать трудности при обуче­нии чтению. Поведенческая психотерапия применяется также при лечении заи­кания и астмы.

Специалист по поведенческой психотерапии во время диагностики концентри­руется на примерах проблематичного поведения, особенно на событиях, которые им предшествовали. Он учитывает, как реагировали на эти события персоны из бли­жайшего окружения ребенка. Поведенческая психотерапия исходит из того предста­вления, что многие способы неправильного поведения связаны с неадекватным «вознаграждением» или поощрением, в связи с чем это поведение приобретает затяжной характер. Например, если ребенок неаккуратно выполняет домашнее задание, психотерапевт вначале собирает информацию обо всех последовательных событиях, начиная от постановки перед ребенком задания и кончая завершением его исполнения. Если он считает, что проблема началась с того, что ребенок недо­статочно аккуратно записал задачу, он, разрабатывает систему поощрения, благода­ря которой ребенок будет делать правильные и аккуратные записи и тем самым обретет уверенность в своих силах.

Из многочисленных методов поведенческой психотерапии в детской практике наиболее часто применяются методы систематической десенсибилизации, возна­граждения и наказания, когнитивно-поведенческая техника и моделирование.

Систематическая десенсибилизация. Этот метод применяется к детям, страдаю­щим страхом и фобиямию. Ребенок в присутствии психотерапевта постепенно начи­нает противостоять источнику страха (т.е. психотерапевт устраивает «очную ставку» с источником страха вплоть до полного исчезновения реакций на него). Ребенку, который боится заходить в темное помещение, вначале предлагают мысленно пред­ставить себе, как он, держась за руку психотерапевта, заходит, например, в темный шкаф. Затем он приближается к реальному шкафу, у двери которого останавливает­ся. С течением времени ребенок добивается того, что сам открывает дверь шкафа заходит в него.

Вознаграждение и наказание. Поведенческая психотерапия использует систему поощрений и штрафов за соответствующее поведение. Непослушного ребенка пре­дупреждают о том, что при повторении плохого поведения он будет, например, стоять в углу. Ребенок должен знать, какое время длится наказание и следить по часам за его исполнением. Важно то обстоятельство, что ребенок должен знать, за что он наказан, какова продолжительность наказания, и то, что одно наказание не может быть назначено сразу за несколько проступков.

Когнитивно-поведенческая техника. К ней относятся методы планирования и репетиции каждого шага по разрешению проблемной ситуации. С учетом того, что ребенок при обучении легко отвлекается, его следует научить тому, чтобы он в этом случае говорил себе: «Я должен взять себя в руки!»

Моделирование. Ребенок извлекает пользу из того, что подражает тем образцам поведения, к каким прибегают его сверстники для разрешения аналогичных проблем. Стеснительный ребенок убеждается в том, что может сойтись с другими детьми, зна­комясь с тем, как это делают такие же стеснительные сверстники. Другие виды тех­нических приемов при проведении поведенческой психотерапии изложены в главе 4.

Когнитивная психотерапия

Когнитивная психотерапия, которая первоначально использовалась для лечения депрессий (см. главу 4), в настоящее время применяется для лечения детей старше­го возраста с достаточно развитым мышлением, испытывающих проблемы в связи с преобладанием отрицательных эмоций и плохой успеваемостью в школе. Так, например, девушка-подросток говорит себе, что из-за того, что ее оставил друг, она уже никогда не сможет найти себе другого. Психотерапевт узнает из ее высказыва­ния «я больше никогда…» об ее негативных эмоциях, обращенных к себе самой и сопровождающихся пессимистической оценкой своего будущего. Для лечения оши­бочных суждений этой молодой особы использовалась психотерапевтическая техни­ка, способная изменить ее мысли. В главе 4 приводится список наиболее типичных ошибок мышления, встречающихся чаще в юношеском возрасте, чем у взрослых.

Семейная психотерапия

В семейной психотерапии принимает участие вся семья, а не только ребенок с имеющейся у него симптоматикой. Семейная психотерапия (см. главу 4) исходит из того положения, что симптоматика одного человека лишь составная часть всей семейной системы и что проблемы ребенка являются отражением семейных про­блем. Лечебные подходы и методы при данном виде психотерапии вырабатываются после изучения оценочных суждений, характера контактов и взаимоотношений между членами семьи, распределения половых ролей и того места, которое занима­ют в семье родственники различных поколений. Наиболее успешные результаты дает психотерапия детей при комбинации семейной и индивидуальной психотера­пии. Семейная психотерапия особенно показана при протестном и оппозиционном поведении подростков и в ситуациях, вызванных ссорами в семье.

Групповая психотерапия

Она особенно показана для детей или подростков, страдающих от одинаковых заболеваний или задержки развития. Лечение проводится в малых группах, где дети имеют возможность понять общие для них проблемы, осознать то, как влияет их поведение на других, и научиться правильному общению со сверстниками и с взро­слыми. Так же как и при семейной психотерапии, этот вид лечения имеет много вариантов. В группах подростков, которые лечатся от наркомании, они поддержи­вают друг друга и сообща учатся строить свою жизнь без наркотиков. Группы детей, страдающих задержкой развития или тяжелым соматическим заболеванием (таким, например, как диабет), кроме поддержки нуждаются и в возможности рас­сказать о своих страданиях.

Очень часто для лечения детей предлагается комбинация индивидуальной и групповой психотерапии.

Психофармакологическое лечение

В следующих главах описано, какие медикаменты успешно применяются при лече­нии психических расстройств у детей и подростков, например при нарушениях вни­мания и гиперактивности (см. главу 18), депрессии, некоторых вариантах фобиче- ских расстройств и шизофрении. Медикаменты не рекомендуются при незначитель­ной или преходящей симптоматике. Это означает, что ребенку с гиперакгивностью не будут назначены медикаменты, если имеющиеся у него нарушения внимания и активности не отвечают определенным диагностическим критериям. Точно так же подростку, который нервничает, собираясь на свидание, не назначают транквили­заторы. Однако на юношей, которые испытывают страхи в различных ситуациях, медикаменты могут оказать благотворное действие. Правильно назначенные психо­фармакологические средства могут принести большую пользу детям с психически­ми расстройствами.

Медикаменты обычно применяют в комбинации с психотерапией. Несмотря на то, что каждый врач может прописать пациенту психофармакологические средства, наиболее целесообразно рекомендовать родителям обращаться к детскому психиа­тру, имеющему специальные знания по психофармакологии. Такие специальные познания необходимы не только потому, что психические расстройства у детей нужно правильно и корректно диагностировать, но и потому, что выбор медикамен­тов и их правильная дозировка должны точно соответствовать имеющимся у детей психическим расстройствам.

В каждом случае психиатр должен объяснить родителям и ребенку, как действу­ет лекарство (некоторые препараты, например антидепрессанты, показывают результат лишь через неделю и более после их назначения), об их эффективности и побочных явлениях при их приеме. Кроме того, что все препараты обладают побоч­ным действием, необходимо знать, что некоторые из них, и в частности антипсихо- тики, могут вызывать длительные осложнения (см. главу 5). Необходимо также раз­веять множество опасений, связанных с медикаментозной терапией. Некоторые родители сомневаются в необходимости применения психофармакологических средств, так как боятся, что дети в дальнейшем будут ими пользоваться как нарко­тиками. Психиатр должен убедить родителей в том, что назначенные им медикамен­ты не вызывают наркотической зависимости и не приводят к наркомании. Однако некоторые дети находят способы доставать нелегальные препараты. Родители и медицинские работники должны следить за этим!

При назначении психофармакологических препаратов детям и подросткам сле­дует начинать с очень низких доз, постепенно повышая их до лечебной нормы. Для детей, нуждающихся в длительном медикаментозном лечении, рекомендуется регу­лярно делать паузу в приеме или отменять лекарства, если становится ясным, что они вызывают побочное действие. При этом лучше и безопаснее не сразу отменять лекарство, а постепенно снижать дозу.

Поведенческая терапия (ВВП)

Термин «поведенческая терапия» охватывает ряд различных терапевтических методов, основанных на принципах обусловливания и научения, описанных в главе 7. Терапевты, применяющие методы коррекции поведения, считают, что разадаптированное поведение складывается из ряда усвоенных способов справляться со стрессом и что некоторые методы, разработанные в экспериментах по научению, могут помочь замене разадаптированных реакций на более адекватные. Если психоанализ стремится понять, как конфликт из прошлого влияет на поведение индивида, то поведенческая терапия в основном обращена непосредственно к самому поведению.

Поведенческие терапевты отмечают, что хотя достижение инсайта — стоящая цель, она не гарантирует изменения поведения. Часто бывает, что человек понимает, почему ведет себя именно так, но вести себя иначе он не может. Если, например, вы очень боитесь выступать перед всем классом, то вы, может быть, и сможете проследить, как этот страх возник в прошлом (отец критиковал ваши мнения всякий раз, когда вы их высказывали; мать поставила перед собой задачу исправить вашу грамматику; у вас маленький опыт публичных выступлений в средней школе, поскольку вы боялись перечить старшему брату, который был капитаном спортивной команды), но понимание причин ваших страхов не обязательно облегчает вам участие в дискуссиях класса.

В отличие от психодинамической терапии, нацеленной на изменение определенных аспектов личности, поведенческая терапия стремится изменить разадаптированное поведение, проявляющееся в конкретных ситуациях. Кроме того, поведенческие терапевты больше психоаналитиков интересуются экспериментальными оценками своих методов. В начале сеанса поведенческий терапевт внимательно слушает изложение пациентом своей проблемы. Что именно клиент хочет изменить? Боится ли он полетов или публичных выступлений? У него проблема с пищевым поведением? Чувство неадекватности или беспомощности? Неспособность сосредоточиться и закончить дело? Первый этап — четко определить проблему и разделить ее на ряд конкретных терапевтических целей. Если, например, клиент жалуется на общее чувство неадекватности, терапевту надо постараться, чтобы клиент конкретнее описал эти чувства: точно указал, в каких ситуациях они возникают и с каким поведением ассоциируются.

Что именно он не способен сделать? Высказываться в классе или в социальных ситуациях? Вовремя выполнить заданное? Контролировать потребление пищи? После того как определены виды поведения, нуждающиеся в корректировке, терапевт и клиент вырабатывают программу лечения, включающую некоторые из процедур, которые мы опишем. Терапевт выбирает метод лечения, подходящий к конкретной проблеме.

Систематическая десенсибилизация и разыгрывание in vivo

Систематическую десенсибилизацию и разыгрывание in vivo (метод, сходный с систематической десенсибилизацией, за исключением того, что клиент фактически помещается в ситуацию) можно считать процессом разобусловливания или противообусловливания (Wolpe, 1958). Эти процедуры весьма успешно снимают страхи и фобии. Принцип такого лечения состоит в том, чтобы выработать замещающую реакцию, несовместимую с тревожностью, а именно — реакцию расслабления, или релаксации. Нельзя одновременно испытывать облегчение и тревогу. Сначала клиента учат глубокой релаксации. Для этого можно постепенно расслаблять различные мышцы, начиная, например, со стоп и лодыжек и дальше идя вверх по телу к шее и мышцам лица. Человек учится тому, как ощущаются мышцы, когда они действительно расслаблены, и как различать разную степень их напряжения. Чтобы помочь людям, которые никак не могут расслабиться, иногда применяют транквилизаторы и гипноз.

Следующий шаг — это составление иерархии ситуаций, вызывающих беспокойство. Ситуации располагают в порядке от вызывающей наименьшее беспокойство к самой страшной. При систематической десенсибилизации клиента затем просят расслабиться и вообразить каждую ситуацию в этой иерархии, начиная с наименее беспокоящей. Для разыгрывания in vivo нужно, чтобы клиент действительно переживал тревожные ситуации. Разыгрывание in vivo — это более эффективная процедура, чем просто воображение тревожных ситуаций, но некоторым клиентам требуется начать с воображения и постепенно переходить к переживанию страшных ситуаций.

Чтобы уяснить эти процедуры, приведем пример. Предположим, что клиент — это женщина, у которой фобия к змеям. Ее фобия настолько сильна, что из страха встретить змею она боится выходить на свой собственный задний двор, не говоря уже о прогулке за городом или отпуске в лесу. Ее иерархия тревожности должна начинаться с изображения змеи в книге. Где-то в середине иерархического списка будет разглядывание змеи в террариуме в зоопарке. Во главе этого списка будет реальное обращение с живой змеей. После того как эта женщина научилась расслабляться и ее иерархия составлена, терапевт должен начать вести ее по списку. При систематической десенсибилизации она должна сидеть с закрытыми глазами в удобном кресле, в то время как психотерапевт описывает ей наименее беспокоящую ситуацию. Если она может сама вообразить эту ситуацию без всякого роста мышечного напряжения, терапевт переходит к следующему пункту списка. Если при визуализации сцены женщина сообщает о каком-либо беспокойстве, она концентрируется на расслаблении; визуализируется одна и та же сцена, пока беспокойство не будет нейтрализовано. Этот процесс повторяется в ряде сеансов, пока ситуация, первоначально вызывавшая наибольшее беспокойство, не станет вызывать только расслабление. Тогда можно сказать, что эта женщина была систематически десенсибилизирована к вызывающим тревогу ситуациям посредством укрепления несовместимой реакции — релаксации.

Во время разыгрывания in vivo женщине надо реально пережить каждую из ситуаций, перечисленных в ее списке, начиная с наименее страшной, и под руководством терапевта. Раньше, чем эта женщина сама сможет взять в руки змею без страха, психотерапевт должен подержать змею в присутствии клиента и выражать при этом отсутствие беспокойства. Со временем женщина сможет держать змею сама, позволять ей по себе ползать, контролируя свое беспокойство путем релаксации. Подобного рода терапия с разыгрыванием in vivo оказалась весьма эффективной при лечении фобий (Bandura, Blanchard & Rifter, 1969).

В конкретных случаях процесс научения и разыгрывание in vivo могут протекать не как противообусловливание, а как угасание реакции. Если человек подвергает себя воздействию устрашающего стимула и обнаруживает, что ничего плохого не происходит, условная реакция страха затухает. Релаксация может служить просто способом поощрения человека к встрече с тем, чего он боится. Действительно, если индивид, испытывающий фобию, может заставить себя оставаться долгое время в ситуации, вызывающей страх (например, если человек с клаустрофобией часами сидит в шкафу или человек, боящийся заразиться, по несколько дней ходит не мывшись), первоначальный ужас постепенно спадает. Эта процедура воздействия на человека наиболее пугающей ситуацией или объектом в течение продолжительного времени без возможности высвободиться из нее называется утоплением (flooding). Она оказалась особенно успешной при лечении агорафобии (страха покинуть безопасное место, такое как свой дом) и синдрома обсессии-компульсии (Steketee & White, 1990; Emmelkamp & Kuipus, 1979).

Избирательное подкрепление

Является ли процесс научения противообусловливанием или угасанием, систематическая десенсибилизация и разыгрывание in vivo основаны на принципах классического обусловливания. Избирательное подкрепление, основанное на принципах оперантного обусловливания (см. главу 7), также оказалось эффективным методом коррекции поведения, особенно у детей.

Эту процедуру можно проиллюстрировать на примере учащейся 3-го класса, которая была невнимательна в школе, отказывалась выполнять задания или участвовать в работе класса и большую часть времени проводила в мечтах. Кроме того, у нее были плохие социальные навыки и мало друзей. Подлежащее подкреплению поведение было определено как «заданное» и включало внимательность к школьной работе и указаниям учительницы, выполнение заданий по чтению и участие в классных обсуждениях. Подкрепление заключалось в выдаче горошин, которые затем она могла обменивать на особо ценимые ею привилегии, такие как возможность стоять первой в очереди (3 горошины) или остаться после школы помочь учительнице со специальным проектом (9 горошин). Всякий раз, когда учительница видела, что эта ученица участвует в «заданном» поведении, она клала в банку одну горошину.

За первые 3 месяца лечения эта девочка выполнила 12 единиц работы по сравнению с 0 единиц за 3 месяца, прошедших перед началом режима подкрепления. В заключительные 3 месяца она выполнила 36 единиц и справлялась не хуже, чем другие дети. Следующий год показал, что девочка продолжала успевать в учебе. У нее также улучшились социальные навыки и ее стали замечать другие дети (Walker et al., 1981). Это обычный результат: улучшение поведения в одной сфере часто влечет за собой дополнительные выгоды (Kazdin, 1982).

Подкрепление желательных реакций может сопровождаться угашением нежелательных. Например, если обычно маленький мальчик кричит, чтобы привлечь внимание своей матери, то она может его игнорировать каждый раз, когда он так делает, и подкреплять его вниманием, только когда он подходит к ней и обращается обычным тоном.

Процедуры оперантного обусловливания, предусматривающие вознаграждение желательных реакций и отсутствие вознаграждения при нежелательных, были успешно применены к самым различным проблемам у детей, включая энурез, агрессивность, вспышки гневного раздражения, плохое поведение в классе, плохую успеваемость в школе и социальную отстраненность. Сходные процедуры применялись к детям с аутизмом, взрослым с задержкой развития и пациентам с серьезными психическими расстройствами.

В палатах целого ряда психиатрических больниц, где содержались хронические пациенты с серьезными нарушениями, была внедрена «жетонная экономика» с целью стимулировать социально приемлемое поведение. Жетоны (которые можно было обменивать на пищу и привилегии, такие как просмотр телепередач) выдавались за правильно надетую одежду, общение с другими пациентами, прекращение «психотической речи», помощь в уборке палаты и т. д. Такие программы оказались успешными и для улучшения поведения пациентов, и для общего функционирования палат (Paul & Lentz, 1977).

Моделирование

Рис. 16.3. Лечение фобии к змеям. Среднее количество реакций приближения испытуемых к змее до и после лечения их различными видами поведенческой терапии (адаптировано из: Bandura, Blanchard & Ritter, 1969).

Другим эффективным средством коррекции поведения, которое мы кратко уже упоминали, является моделирование. В моделировании используется научение через наблюдение. Поскольку наблюдение за моделями — основной способ научения у человека, то, наблюдая за людьми, проявляющими адаптивное поведение, люди с разадаптированным поведением должны учиться лучшим стратегиям цреодоления ситуаций. Наблюдение за поведением модели (живой или в видеозаписи) оказалось эффективным средством уменьшения страхов и обучения новым навыкам. На рис. 16.3 показаны результаты исследования, в котором при лечении фобии к змеям моделирование сочеталось с постепенной тренировкой.

Рис. 16.3. Лечение фобии к змеям. Среднее количество реакций приближения испытуемых к змее до и после лечения их различными видами поведенческой терапии (адаптировано из: Bandura, Blanchard & Ritter, 1969).

Моделирование позволяет успешно справляться со страхом и тревожностью, поскольку позволяет человеку понаблюдать за кем-то еще, кто находится в беспокоящей его ситуации, без вреда для себя. Просмотр видеозаписей с моделями, получающими удовольствие от посещения зубного врача или от прохождения различных больничных процедур, успешно помогает и детям, и взрослым преодолеть страх, связанный с такими переживаниями (Melamed & Siegel, 1975; Shaw & Thoresen, 1974).

Репетиция поведения

В психотерапевтическом сеансе моделирование часто сочетается с ролевой игрой, или репетицией поведения. С помощью психотерапевта человек репетирует или тренирует более адаптивные виды поведения. Следующая выдержка показывает, как терапевт помогает молодому человеку преодолеть свое беспокойство относительно приглашения женщин на свидание. Молодой человек изображает, что говорит с женщиной по телефону и в конце просит ее о свидании.

Клиент: М-м, я тут подумал, не хотела ли бы ты встретиться в субботу вечером или как-нибудь еще, что скажешь?

Терапевт: Хорошо, это для начала. Вы можете придумать другой способ попросить ее прийти, так чтобы это выглядело чуть позитивнее и доверительнее? Например: «В субботу вечером будет концерт, на который я хочу сходить, и я очень хотел бы взять тебя с собой, если ты свободна».

К: Потрясающе!

Т: Ладно, попробуйте.

К: М-м, у меня два билета на концерт в субботу вечером. Если тебе нечего делать, может, ты хотела бы пойти со мной?

Т: Это уже лучше. Попробуйте еще раз, но теперь постарайтесь выразить, что вам действительно очень хочется, чтобы она согласилась.

К: У меня два билета на субботний концерт. И было бы великолепно, если бы ты пошла со мной, если ты не занята.

Т: Отлично! Просто попрактикуйтесь еще пару раз — и вы готовы взяться за телефон.

Этот пример иллюстрирует репетицию поведения в одном из типов тренировки уверенности. Подобно молодому человеку в этом примере, многим людям трудно попросить то, чего им хочется, или отказать другим в возможности их использовать. Практикуя уверенные реакции (сначала в ролевой игре с терапевтом, а затем в ситуациях реальной жизни), человек не только снижает тревожность, но также развивает более успешные методы преодоления ситуаций. Терапевт выясняет, в каких ситуациях человек ведет себя пассивно, и затем помогает ему вообразить и воплотить на практике уверенные реакции, которые могут привести к успеху. В ряде терапевтических занятий можно разыграть следующие ситуации:

  • Кто-то влезает перед вами в очередь.
  • Друг просит вас сделать что-то, чего вам не хочется.
  • Ваш начальник несправедливо вас критикует.
  • Вы возвращаете дефектную покупку в магазин.
  • В кинотеатре люди на задних рядах мешают вам, шумно разговаривая,
  • Механик плохо справился с ремонтом вашей машины.

Большинство людей не любят сталкиваться с такими ситуациями, но некоторые настолько боятся проявить свою уверенность, что ничего не говорят и вместо этого порождают у себя чувство обиды и неадекватности. При тренировке уверенности клиент репетирует успешные действия терапевта, которые в таких ситуациях можно применить, и постепенно опробует их в реальной жизни. Терапевт пытается научить клиента выражать свои потребности прямо и действенно, но без того, чтобы окружающие увидели в них враждебность и угрозу (табл. 16.2).

Таблица 16.2. Некоторые элементы уверенных реакций

  • Решите, что вы хотите сказать, и стойте на своем, а не позволяйте другим не соглашаться с вами. Например, когда продавец говорит, что вы не можете вернуть дефектный товар, постоянно твердите: «Он с дефектом, и я хочу вернуть его», пока он не согласится забрать его или не позовет менеджера, которому вы будете говорить: «Он с дефектом, и я хочу вернуть его», пока вам не вернут деньги.
  • Требуйте не глобальных, а небольших изменений в ситуации или в поведении другого человека. Например, не говорите: «Я хочу, чтобы ты больше любила меня», а скажите: «Я хочу, чтобы ты слушала, когда я говорю».
  • При обсуждении с другим человеком сложной ситуации вместо обвинительных фраз пользуйтесь фразами, начинающимися с «Я». Вот 4 фрагмента для высказываний с «Я»:

— Мне кажется…

— Если (когда) вы…

— Потому что…

— То, что я хочу…

Например, «Я злюсь, когда вы не приходите на встречу, потому что трачу впустую время. Чего я хочу — это чтобы вы звонили мне и отменяли встречу, когда чувствуете, что не сможете прийти».

Саморегуляция

Поскольку клиент и психотерапевт, как правило, встречаются не чаще раза в неделю, клиенту надо научиться контролировать или регулировать свое поведение, так чтобы прогресс происходил и вне часов занятий. Кроме того, если человек чувствует ответственность за улучшение своего состояния, он лучше сохранит наработанное. Саморегуляция предусматривает наблюдение за своим поведением и применение различных методов (самоподкрепления, самонаказания, управления стимульными условиями, выработки несовместимых реакций) с целью изменить разадаптированное поведение. Человек следит за своим поведением, ведя тщательную запись ситуаций, вызвавших его неадекватное поведение, и реакций, которые с ним несовместимы. Человек, обеспокоенный злоупотреблением алкоголем, регистрирует ситуации, в которых его больше всего искушает алкоголь, и пытается их контролировать или вырабатывать реакции, несовместимые с выпивкой. Человек, которому трудно не присоединиться к коллегам за полдничным коктейлем, может запланировать обед на рабочем месте, избавив себя от соблазна присоединиться к компании путем контроля за своим окружением. Если же он пытается расслабиться алкоголем по возвращении домой, это можно заменить игрой в теннис или бегом трусцой вокруг квартала как способом снять напряжение. Оба этих вида деятельности будут несовместимы с выпивкой.

Самоподкрепление — это вознаграждение себя немедленно после достижения конкретной цели; вознаграждением может быть похвала, просмотр любимой телевизионной программы, звонок другу, любимая еда. Самонаказание — это создание каких-либо неприятных последствий за недостижение цели, например лишить себя чего-то, что нравится (не посмотреть любимую телепрограмму), или заставить себя делать неприятную работу (убраться в комнате). В зависимости от того, какое поведение человек хочет изменить, можно применять разные комбинации самоподкрепления, самонаказания или контроля за стимулами и реакциями. В табл. 16.3 приведена вкратце программа саморегуляции потребления пищи.

Таблица 16.3. Саморегуляция потребления пищи

Напоминаем, что самоограничение еды без консультации с диетологом может иметь самые серьезные последствия для здоровья. Кроме того, сокращение массы тела — не то же самое, что улучшение фигуры. — Прим. ред.

Когнитивно-поведенческая терапия

Процедуры поведенческой терапии, которые мы обсуждали до сих пор, направлены на непосредственную коррекцию поведения и не уделяют внимания процессам мышления и рассуждения индивида. Вначале терапевты, стоящие на бихевиористских позициях, игнорировали важность познавательных процессов, предпочитая строго стимульно-реактивный подход. Всякое обращение к убеждениям и установкам человека они воспринимали как возврат к ненаучной интроспекции, против которой выступал Уотсон в начале XX века. Однако в ответ на данные, показывающие, что когнитивные факторы (мысли человека, его ожидания и интерпретация им событий) являются важными детерминантами поведения, многие бихевиористы обратили внимание на когнитивные функции, включив их в свои концепции терапии. См.→

Поведенческая психотерапия – это, пожалуй, один из самых юных методов психотерапии, но наряду с этим она являет собой одну из преобладающих сегодня методик в современной психотерапевтической практике. Поведенческое направление в психотерапии выделилось в отдельный метод в середине 20 столетия. Данный подход в психотерапии опирается на различные поведенческие теории, концепции классического и оперантного обуславливания и принципы научения. Ключевая задача поведенческой психотерапии состоит в ликвидации нежелательных видов поведения и формировании полезных для индивида навыков поведения. Наиболее эффективно использование поведенческих техник при лечении различных фобий, поведенческих нарушений и зависимостей. Другими словами, таких состояний, в которых можно обнаружить какое-то отдельное проявление в качестве так называемой «мишени» для дальнейшего терапевтического воздействия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Сегодня когнитивно-поведенческое направление в психотерапии известно как одно из наиболее действенных методов оказания помощи при депрессивных состояниях и предупреждении суицидальных попыток субъектов.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники представляют собой актуальную в наше время методику, которая основывается на существенной роли в происхождении комплексов и разнообразных психологических проблем познавательных процессов. Мышление индивида выполняет основную функцию познания. Американский психиатр А. Т. Бек считается создателем когнитивно-поведенческого метода психотерапии. Именно А. Бек ввел такие фундаментально-концептуальные понятия и модели когнитивной психотерапии, как описание тревоги и депрессии, шкала безнадежности и шкала, служащая для измерения суицидальных идей. Данный подход базируется на принципе трансформации поведения индивида для раскрытия существующих мыслей и выявления таких мыслей, которые представляют собой источник проблем.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники используются для ликвидации негативно окрашенных мыслей, сотворения новых шаблонов мышления и методов анализа проблем, подкрепления новых утверждений. Такие техники содержат в себе:

— обнаружение желательных и ненужных мыслей с дальнейшим определением факторов их возникновения;

— проектирование новых шаблонов;

— использование воображения с целью визуализации согласования новых шаблонов с желательными поведенческими реакциями и эмоциональным благополучием;

— применение новых убеждений в реальной жизни и ситуациях, где главной целью будет принятие их в качестве привычного образа мышления.

Поэтому сегодня приоритетным направлением современной психотерапевтической практики считается когнитивно-поведенческая психотерапия. Обучение пациента навыкам контроля над собственным мышлением, поведением и эмоциями – является ее важнейшей задачей.

Основной акцент данного подхода психотерапии делается на том, что абсолютно все психологические проблемы личности происходят от направленности ее мышления. Отсюда следует, что совершенно не обстоятельства являются главным барьером на пути индивида к счастливой и гармоничной жизни, а личность сама собственным разумом вырабатывает отношение к происходящему, образуя в себе далеко не самые хорошие качества, например, страх, злость, панику. Субъект, который не способен адекватно оценить окружающих людей, значение событий и явлений, наделяя их качествами не свойственными им, всегда будет одолеваем различными психологическими проблемами, а его поведение будет обуславливаться сформированным отношением к людям, вещам, обстоятельствам и др. Например, в профессиональной сфере, если начальник у подчиненного пользуется непоколебимым авторитетом, то любая его точка зрения тут же будет принята подчиненным как единственно правильная, даже при условии того, что разум будет понимать парадоксальность такого воззрения.

В семейных отношениях влияние мыслей на индивида имеет более выраженные черты, чем в профессиональной сфере. Довольно часто большинство субъектов оказываются в ситуациях, при которых они опасаются какого-то немаловажного события, а затем после его наступления начинают понимать всю абсурдность собственных опасений. Такое случается вследствие надуманности проблемы. При столкновении с любой ситуацией впервые индивид производит ее оценивание, которое в дальнейшем в качестве шаблона отпечатывается в памяти и в дальнейшем, при воспроизведении аналогичной ситуации поведенческие реакции личности будут обусловлены существующим шаблоном. Именно поэтому индивиды, например, пережившие пожар, отдаляются на несколько метров от источника огня.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники базируются на обнаружении и последующих трансформациях внутренних «глубинных» конфликтов личности, которые оказываются доступными для ее осознания.

Когнитивно-поведенческая психотерапия сегодня считается практически единственным направлением психотерапии, которое подтвердило свою высокую результативность в клинических экспериментах и имеет фундаментальную научную базу. Сейчас даже создана ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии, целью которой является выработка системы профилактики (первичной и вторичной) психоэмоциональных и психических нарушений.

Методы поведенческой психотерапии

Поведенческое направление в психотерапии концентрируется на трансформации поведения. Ключевое отличие данного метода психотерапии от других представляет собой, в первую очередь то, что терапией является любая форма научения новым шаблонам поведения, отсутствие которого несет ответственность за возникновение проблем психологического характера. Довольно часто обучение предполагает ликвидацию ошибочных способов поведения или их модификацию.

Одним из методов данного психотерапевтического подхода является аверсивная терапия, которая содержит в себе применение неприятных для индивида стимулов с целью снижения вероятности возникновения болезненного или даже опасного поведения. Чаще аверсивную психотерапию применяют в случаях, кода другие методы не показали результата и при тяжелой симптоматике, например, при опасных зависимостях, таких как алкоголизм и наркомания, неконтролируемых вспышках агрессии, аутодеструктивном поведении и др.

Сегодня аверсивная терапия рассматривается в качестве крайних нежелательных мер, прибегать к которым следует с осторожностью при этом, не забывая учитывать многочисленные противопоказания.

Данный вид терапии не применяется в качестве отдельного метода. Он используется только совместно с другими техниками, направленными на выработку замещающего поведения. Ликвидация нежелательного поведения сопровождается образованием желательного. Также аверсивную терапию не рекомендуется применять к индивидам, страдающим сильными страхами и к пациентам, которые в очевидной форме склонны к бегству от проблем или неприятных ситуаций.

Аверсивные стимулы следует применять только с согласия пациента, которому донесена суть предлагаемой терапии. Клиент должен иметь полный контроль над длительностью и интенсивностью раздражителя.

Еще одним методом поведенческой терапии является жетонная система. Смысл ее заключается в получении клиентом символических вещей, например, жетонов за любое полезное действие. Полученные жетоны индивид впоследствии может обменять на приятные и важные для него предметы или вещи. Такой метод довольно популярен в тюрьмах.

В поведенческой терапии также следует выделить такой метод, как мысленный «стоп», т.е. старания перестать думать о том, что может вызвать негативные эмоции, дискомфорт. Данный метод получил широкое распространение в современной терапии. Он заключается в произнесение пациентом про себя слова «стоп» в момент возникновения неприятных мыслей или болезненных воспоминаний. Этот метод применяется для ликвидации любых болезненных мыслей и тормозящих деятельность чувств, негативных ожиданий при различных страхах и депрессивных состояниях или позитивных при разнообразных зависимостях. Также данный прием может применяться и при потере родственников или других близких, провале карьеры и др. Он легко сочетается с другими техниками, не требует использования сложной аппаратуры и довольно не затратный по времени.

Кроме перечисленных методов также применяются и другие, например, обучение на моделях, поэтапное подкрепление и самоподкрепление, обучение приемам подкрепления, самоконтроль и самоинструкция, систематическая десенсибилизация, скрытое и целенаправленное подкрепление, тренинг самоутверждения, система штрафов, условно-рефлекторная терапия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия обучение основным механизмам, принципам, приемам и техникам сегодня считается одним из приоритетных направлений современной психотерапии, так как она с одинаковой успешностью применяется во всевозможных областях человеческой деятельности, например, на предприятиях при работе с персоналом, в психологическом консультировании и клинической практике, в педагогике и других сферах.

Техники поведенческой психотерапии

Одной из довольно известных методик в поведенческой терапии считается техника наводнения. Ее суть лежит в том, что продолжительная экспозиция психотравмирующей ситуации ведет к интенсивному торможению, сопровождающемуся утерей психологической восприимчивости к влиянию ситуации. Клиент совместно с психотерапевтом оказывается в травмирующей ситуации, вызывающей страх. Индивид пребывает в условиях «наводнения» страхом до того периода, пока сам страх не начнет убавляться, что занимает, как правило, от одного часа и до полутора. В процессе «наводнения» индивид не должен засыпать или думать о постороннем. Ему следует полностью окунуться в страх. Сеансы «наводнения» можно проводить от трех и до 10 раз. Иногда данную технику можно использовать и при групповой психотерапевтической практике. Таким образом, техника «наводнения» представляет собой неоднократное воспроизведение тревожащих сценариев с целью уменьшения их «вероятной тревожности».

Техника «наводнения» имеет свои вариации. Так, например, она может проводиться в форме рассказа. В этом случае терапевт компонует рассказ, отражающий доминирующие страхи пациента. Однако данную технику следует проводить с особой осторожностью, так как в случае, когда травма, описанная в рассказе, превосходит возможности клиента совладать с ней, у него могут выработаться довольно глубокие нарушения психики, требующие незамедлительных лечебных мероприятий. Поэтому техники имплозии и наводнения используются крайне редко в отечественной психотерапии.

Также в поведенческой терапии можно выделить и несколько других популярных техник. Среди них широко применяется систематическая десенсибилизация, заключающаяся в обучении глубокому расслаблению мышц в состоянии стресса, жетонная система, представляющая собой использование стимулов в качестве вознаграждения за «правильные» действия, «экспозиция», при которой терапевт стимулирует пациента войти в ситуацию, порождающую у него страх.

Исходя из вышесказанного, следует сделать вывод, что основная задача психотерапевта в поведенческом подходе к психотерапевтической практике, заключается в воздействии на установки клиента, ход его мыслей и регулирование поведения для улучшения его самочувствия.

Сегодня в современной психотерапии довольно важным считается дальнейшее развитие и модифицирование когнитивно-поведенческих техник, их обогащение приемами других направлений. С этой целью была создана ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии, основными задачами которой является развитие данного метода, объединение специалистов, оказание психологической помощи, создание различных обучающих курсов и психокоррекционных программ.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *